保险公司能否以“手术方式不符”拒赔？ 法院：限定治疗方式的格式条款无效

维权时刻

随着大众风险意识的不断提升，购买商业健康保险已成为许多人抵御疾病风险的重要选择。然而，当意外或疾病发生时，保险消费者却发现保险合同中载明，只有当被保险人罹患某类疾病并且实施特定手术方式治疗时，才符合保险理赔的条件。即便被保险人罹患该类疾病，但如果选择了保险条款载明的手术方式之外的其他手术方式，保险公司也会拒绝赔付保险金。

那么，保险公司能否通过限定治疗方式来免除自身的赔付责任？近日，永泰县人民法院审理了一起人身保险合同纠纷案件。

案情回顾

2021年1月，张某某向某保险公司投保了一份重大疾病保险。保险合同明确约定，保险金额为30万元，若被保险人确诊“轻症疾病”，保险公司将按基本保险金额的45%支付保险金。其中“轻症疾病”包括“外伤性颅内血肿清除术”在内的共计50种疾病，合同条款进一步将“外伤性颅内血肿清除术”定义为：“指因外伤引起的急性硬膜下血肿、急性硬膜外血肿或急性脑内血肿，已经实施了颅骨钻孔血肿清除手术。”

2025年2月，张某某因浴室地滑跌倒致重型颅脑损伤，被诊断为急性硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血等，医院为其实施硬脑膜外血肿清除术（开颅术式），术后张某某康复出院。

事故发生后，张某某及时向某保险公司报险并提交全部理赔材料，但保险公司认为其接受的是开颅手术，不符合保险条款中“外伤性颅内血肿清除术”须为“颅骨钻孔血肿清除手术”的约定，作出拒赔决定。双方协商无果后，张某某遂将保险公司诉至永泰法院，要求其支付“轻症疾病”保险金13.5万元。

法院审理

法院经审理认为，此案的争议焦点在于案涉保险条款将理赔条件限定为特定手术方式，是否合法有效；张某某接受的开颅手术治疗，是否属于保险合同约定的“轻症疾病”理赔范围。

保险条款中关于“外伤性颅内血肿清除术”须实施“颅骨钻孔血肿清除手术”的约定，并非对疾病症状的解释和描述，而是对于疾病治疗方式的不合理限制，该限制排除了被保险人对疾病治疗方式的选择权，此案保险责任的限定方式，将疾病症状与其具体的治疗方式相联系，免除了特定治疗方式下保险人的保险责任，超出了以疾病症状的解释和描述来定义重大疾病的通常理解，应当属于格式化的免责条款。

“外伤性颅内血肿清除术”采用何种手术是医生依据病人的病情、身体状况等因素综合考虑来决定的，选择开颅手术抑或是“颅骨钻孔血肿清除手术”对医疗机构或患者而言，属于合理医疗范围。对于发生的疾病，若能达成同样治疗目的，允许被保险人选择更安全、更适当的方式进行治疗当属应有之义，某保险公司以限定治疗方式来限制张某某获得理赔的权利，免除自己的保险责任，该条款部分内容应认定无效。

对此，法院认为，张某某所患疾病仍属于案涉轻症疾病保险的承保范围，某保险公司以手术方式不符合合同约定为由拒赔，理由不能成立。某保险公司应依据保险合同的约定承担保险责任。因此，法院判决某保险公司应向张某某支付轻症疾病保险金13.5万元。

法官说法

健康保险的核心目的是为被保险人因疾病或意外伤害产生的医疗费用、经济损失提供保障，其保障的核心应是疾病本身，保险公司在设计保险产品时，应遵循公平原则和诚实信用原则，合理界定保险责任范围，清晰提示条款中的核心限制内容，拟定保险条款应尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得设置不合理、违背一般医学标准的理赔条件，医疗方式的选择属于专业医疗判断范畴，应由医疗机构结合患者病情确定，保险公司无权通过格式条款加以限制。

法官提醒

保险人在投保保险时，应当结合自身状况，按照个人实际需求选择合适的保险产品。在签订保险合同前，应当尽到合理的审慎审查义务，认真阅读保险条款，充分理解投保条件、保障范围、疾病定义、理赔条件和免责条款等内容，对于有疑问、异议、模糊的条款应及时向保险公司求证，要求保险公司进行说明解释，以决定是否进行投保。

反之，保险公司承保保险时，亦应尽到审慎审查义务，了解被保险人的真实情况，采取系统、规范的方式对免责条款等进行充分的提示说明，并留存相关证据，保障投保人的知情权、选择权的同时，维护自身权益，避免后续争议发生。