法治筑基 数智破局 ——厦门推行跨部门协同机制实现全民医保权益均等可及

7月3日，陈女士在厦门市妇幼保健院诞下一名女婴。当天下午，名字还未取的新生儿，就已经完成预参保登记、缴费。这是厦门在全国首创的机制：新生儿医保参保报销“秒办”服务，破解了新生儿医疗费用报销业务手续烦琐、垫资多、耗时长、跑腿多等问题，原本需要跑几十天的流程，压缩到了线上几分钟。沿着这份变化往前追溯，是一条延续近三十年的法治脉络：从1997年厦门第一部医疗保险地方性规章落地，到如今参保人数连续增长、覆盖网络越织越密。厦门医保以法治的确定性，兜住保障底线，守护民生温度。

法定先行：明晰权责，锁死“漏保”空间

厦门医保的协同机制，起点是一次“先行一步”的制度设计。2004年，厦门市政府根据上级有关规定，决定将社会保险登记、申报工作由劳动保障行政部门移交地方税务部门办理，自此“医保牵头、税务征收、部门联动、基层落实”的协同链条初具雏形。这一模式比2018年后国家统一部署的全国税务征收体制改革，早了十余年。

“以前是社保部门自己登记、自己收费，不知道企业有没有少报人。”厦门市医疗保障中心医保经办处工作人员向记者解释，划转税务后，链条被彻底打通：企业要为员工办理社保，去人社部门办理就业登记是第一环节，税务再以此数据为准，开展医保“办理增员”。“权责法定、机制闭环，几个部门的数据锁在一起，企业想漏保都很难。”厦门市职工参保率也因此长期稳定在接近100%的水平。

这套机制能跑得通，还离不开厦门一个特殊的机构设置。在厦门，区级未设独立医保部门，医保参保工作分散在各区内部。为了避免“没人担责、互相推诿”，厦门市医保部门依据规定，把全民参保工作成效纳入厦门市高质量发展数据采集指标。这一制度设计，正是厦门在没有区级医保局的现实条件下，用法治手段防止“多头管理”“责任空转”的关键一招。

厦门对参保权益的保障，不仅覆盖本地户籍居民，更早早将外来人口纳入保障体系。1997年7月1日，《厦门市职工医疗保险若干问题的暂行规定》施行，同步配套出台《厦门市外来从业人员住院医疗保险暂行管理办法》，在全国医保制度建立初期就把外来务工人员纳入保障范围；2001年7月1日，建立了统筹门诊与住院的外来从业人员基本医疗保险暂行办法；2023年1月1日起，厦门现行的职工、居民医保实施细则正式施行，针对人口流动日益频繁的形势，参保政策再次细化完善并放宽条件，进一步消除户籍身份差异。

数字赋能：以“一人一档”找到人、管住数据

“住院花费12.85万元，通过基本医保、大病保险、医疗救助报销后，最后个人仅支付约6000元，可这么好的国家政策，李先生差点没有‘享受上’。”李先生的案例经常当作宣传案例，被网格员反复提起。

原来，李先生是厦门市最低生活保障对象，经济上存在一定困难，加上自己老觉得身体健康用不着，所以一直没有缴纳医保。李先生所在辖区的社区网格员小李发现李先生“漏保”后，多次上门为其介绍政府资助参保政策及医疗救助对象医保报销政策。在小李的耐心劝说下，李先生终于参加了居民医保。幸好及时参保，在他重病住院时起了大作用。

2024年，厦门市医保部门与市委政法委协同，依托全市基层社区网格员统一的信息采集报送平台“厦门网格通”，上线“一人一档+网格通”全民医保信息系统，实现全市人口基础信息与参保缴费信息的精确匹配。

从此网格员有了小助手。“系统可以给我们精准推送辖区内未参保的群众名单，不用再全量盲查，这样我们就能把更多力气花在服务群众上。”一名网格员如是说。

破解基层“找人难”，厦门市医保部门换了一个思路：不再依赖户籍人口，转而以标准地址为锚点。“一座城市的房子数量是确定的，我们不需要追着人跑，只需要掌握每一套房子里住的是谁、什么时候来、什么时候走。”厦门市医疗保障局相关负责人介绍，系统对数据字段规则不统一、地址表述不规范等问题做了大量数据清洗，将信息按楼宇、按户归集成“一楼一档”“一人一档”推送给对应网格员。

效率的提升是直观的：过去，一名网格员需要人工排查辖区的全部居住人口，耗时月余；如今，某社区近万人口，经过系统自动筛查推送500多名参保状态异常的人员信息，网格员仅耗时两天就完成首次走访，一次走访缴费率超过50%。“一人一档+网格通”全民医保信息系统上线当年，厦门参保人数较上一年增长超10.91万人。

“如今，手机里不仅有‘网格通’，还有‘AI网格员’的辅助。”网格员小陈说，“我根据系统推送，把政策送上门，守住‘不漏一人’的底线；更专业的医保问题，AI网格员帮助我一起回答，工作更高效、更省力，群众的幸福感、获得感也提升了。”

数据打通的另一面，是对数据安全的严格约束。按照《数据安全法》《个人信息保护法》要求，厦门医保建立“数据共享清单”，对所有汇聚数据实行加密处理，技术人员只能看到脱敏字段，无法直接识别具体身份信息；批量导出权限仅限特定层级账号，且每一次操作都会留下操作日志，可追溯查询。

服务为要：让全生命周期“无感”参保

除新生儿“秒办”之外，厦门医保在多个人群身上都做了创新“加法”，流程“减法”。

学生参保曾是基层的一块“硬骨头”，老师要逐个采集信息进行登记，费时费力。厦门市医保部门与税务部门联合开发批量参保模式，学生信息统一填入一张表单提交，系统后台自动校验并完成参保登记；同时，厦门市医保部门还主动与教育部门开展信息协同，对本市教育部门主管的学校通过数据共享，学生入学即完成参保核验，无须人工申报，原本60天的登记流程压缩至线上5分钟完成。

困难群体的保障实现“免申即享”。通过部门数据共享，对符合条件的救助对象推送税务资助参保，确保救助对象保障“不断档”；同时，医疗救助资金可与基本医保、大病保险一站式直接结算，群众不再需要拿着材料四处跑腿报销。

在缴费环节，厦门推行“一码直达”：参保人只需扫一个码，输入身份信息后系统自动识别参保登记情况，缴费时按医保个人账户、医保钱包、福建省内家庭共济账户、银行卡的顺序依次校验扣款，无须手动逐项选择；同时取消代办年龄限制，聚焦“一老一小”实际照护需求，实现全年龄段代办。

对灵活就业和新业态劳动者，厦门也取消了户籍限制——凭本市居住证，即可以灵活就业人员身份参加职工医保；若是厦门市职工医保参保人的未成年子女或持居住证配偶、父母，还可参加居民医保。对暂不符合厦门参保条件的人员，医保部门与基层社区一起通过短信、AI智能外呼、基层走访等方式提醒其关注参保状态。

这套体系运转的成效，体现在持续增长的数字里：厦门参保人数从2022年的470.54万人，稳步增长至2026年7月的491.37万人，实现连续五年增长。在承担全省70%扩面任务的情况下，连续三年参保目标完成率位居全省第一。

这些探索也获得了外部认可：厦门全国首创的税务全职能医保征收体制机制获得行业推广；新生儿参保“秒办”服务获评2024年全国医保系统参保典型案例二等奖；依托大数据的全民参保数智动员项目荣获全国智慧医保大赛一等奖；2025年，厦门相关经验入选“法治政府建设十大创新案例（含培育）”。