堵住“骗保门” 守好“看病钱” ——福州市晋安区检察院以个案监督助推医保基金社会治理

白天门可罗雀，夜里数据狂奔。无证“医生”随意几针，医保基金却不断流入诊所“口袋”。一家不起眼的中医诊所，一年间从国家“看病钱”里套出巨额资金。

近日，福州市晋安区检察院在开展惩治中医药行业欺诈骗保专项法律监督工作中，通过行刑衔接与立案监督共同发力，成功监督办理一起中医诊所骗取医保基金案件，并联合区医保局、晋安法院、晋安公安等八部门出台《深化医保基金管理突出问题整治工作方案及任务清单》,以精准履职筑牢民生保障防线。

一间诊所曝出“异常数据”

今年初，晋安区检察院在开展医保基金专项法律监督、“两法衔接”线索排查工作时，一段异常数字引起了检察官的注意，辖区某中医诊所诊疗数据异常、台账记录不实，申报的诊疗项目频次和服务人次远远超出该诊所实际接诊能力的上限。

随着调查的深入，一条清晰的骗保链条浮出水面。该诊所实际经营控制人张某某，于2025年5月至2026年5月期间先后纠集王某某等十余人，长期雇用无执业资质的社会人员从事针灸、推拿、艾灸、中药理疗等中医诊疗项目。但这些项目大多是“纸面上的”,虚构诊疗服务、虚增中药数量、伪造病历台账、篡改医保结算数据……一套操作下来，国家医保基金源源不断流入个人腰包。

更为严重的是，该诊所此前已被晋安区医保局作出追回基金、罚款整改等行政处罚，然而，张某某仍不思悔改、继续套取医保基金，涉案金额巨大。

一份函件打通“行刑衔接”

行政处罚的板子打不痛这条“蛀虫”，发现线索后，晋安区检察院迅速行动，依法启动行刑衔接监督程序。

3月5日，晋安区检察院充分发挥调查核实权，向晋安区医保局调取涉案录像视频、诊疗台账、医保结算记录、行政处罚决定书等材料。

“诊室中药的开具数量和结算记录对不上，台账上列明的诊疗项目没有对应的患者……”办案团队将海量的视频与数据一一比对，问题越来越多。经过全面审查和研判，检察机关认为该案行为已符合诈骗罪刑事立案标准。随后，一份加盖检察院公章的《建议移送涉嫌犯罪案件函》送达晋安区医保局。函中，检察机关详细列明案件涉嫌刑事犯罪的法律依据、事实依据及移送要求，督促医保部门将该线索移送公安机关立案侦查。

这份函件，打通了行政执法与刑事司法衔接壁垒，杜绝了“以罚代刑”。至此，这起行政违规案件被正式转入刑事犯罪侦查轨道。

一个思路抓住案件核心

案件移送公安机关后，摆在检警面前的是一道棘手的难题。涉案人员多、资金流水杂、虚假证据隐蔽性强、无证行医与医保诈骗相互交织，这是一起典型的涉医保基金复合型违法犯罪。取证难度大、事实认定复杂，稍有不慎就可能陷入是“行政违规”还是“刑事犯罪”的争议泥潭。

为确保案件侦查质效，晋安区检察院依托侦查监督与协作配合办公室主动提前介入案件侦查全过程，与公安侦查人员召开案件会商研判会，梳理取证重点、明确侦查方向。

“不能只盯着‘有没有看病’这个问题，也要抓住‘钱去了哪里’这个核心。”检察官提出厘清行政违法与刑事犯罪边界，聚焦“核心犯罪事实”与“资金去向”两大难点的取证思路。

顺着这个思路，检察机关引导侦查机关全面调取医保结算系统后台数据、患者就诊记录、虚假病历台账、理疗项目申报清单等，同时固定医保资金用于支付无资质理疗师工资、非法经营开支、个人分红的关键证据，核查资金非法用途的事实。

5月11日，为加快案件侦办进度，晋安区检察院依法书面督促公安机关对该案立案侦查。5月22日，公安机关经过摸排取证，依法对张某某、王某某等人以涉嫌诈骗罪立案侦查。

最终，7名涉案人员被移送审查逮捕。面对这起团伙犯罪，晋安区检察院没有“一刀切”。7月3日，晋安区检察院作出决定：鉴于张某某作为诊所实际控制人全程主导骗保、社会危害性大，王某某有刑事前科且涉案数额巨大，依法对两人批准逮捕。而对于医保结算员、普通前台工作人员、底层无资质理疗师等5名辅助人员，因系受雇用指使参与、参与时间短、获利金额低，且案发后主动退缴违法所得，依法作出不予批准逮捕决定。

一纸决定，两种结果。不枉不纵，既对核心犯罪分子形成高压震慑，又给了边缘参与者改过自新的机会。目前，该案仍在进一步审查中。

一份方案促进区域治理

该案是晋安区检察院开展惩治中医药行业欺诈骗保专项行动中的一个典型缩影。涉案诊所利用人民群众对中医的信任，既侵害参保群众合法就医权益，又直接造成国家医保基金重大流失，扰乱医保基金管理秩序与中医药医疗服务市场秩序。

“一家诊所问题拔除，难保不会有第二家用同样的手法冒出来。”检察官心里清楚，办一案更要治一域。晋安区检察院深度回顾该案办理，一个深层问题浮出水面，医保基金管理长期存在“各管一段”的监管壁垒：医保部门能予以处罚，但线索查不深；公安机关侦查抓捕专业，但对医保类专业性认定难；检察机关能监督，但提前介入渠道不畅。一家部门单打独斗，往往力度不足、震慑不强。

对此，晋安区检察院以该案为突破口，联合区医保局、晋安法院、晋安公安等八部门出台《深化医保基金管理突出问题整治工作方案及任务清单》，建立常态化联席会议、数据互通、联合专项整治工作机制，实现行政监管、刑事侦查、检察监督多方联动，有效破解以往单一部门监管力度不足、线索核查不深入、打击震慑不强劲等问题，全方位压实医保基金监管责任，推动医保基金治理体系规范化、法治化、精细化发展。

从“个案办理”到“社会治理”，这份方案不仅剑指骗保乱象，更推动辖区医保基金监管从碎片化走向体系化、从单打独斗走向协同共治。