莆田市涵江区检察院“三链融合”堵塞医保基金监管漏洞

莆田市涵江区检察院“三链融合”堵塞医保基金监管漏洞——

护好百姓“救命钱”

医疗保障基金是群众的“看病钱”“救命钱”，其安全运行关乎民生福祉和社会稳定。

莆田市涵江区检察院在办理一起涉医疗保障基金案件中发现，涉案定点医疗机构通过变造诊疗患者医学检测报告等方式骗取国家医疗保障基金支出，另存在串换医用耗材、重复收费等违规使用医疗保障基金行为。为此，该院创新构建“数字链挖潜、协同链断根、共治链筑基”的“三链融合”治理模式，针对性制发检察建议2份，堵塞医疗保障基金监管漏洞，推动追回违规资金。

检察干警与办案民警讨论案情（黄枫 摄）

数字链挖潜

精准指控

“医疗保障基金监管业务涵盖病种分值、年度考核系数等众多专业概念，涉及定点医疗机构住院清算金额、医保内金额、符合范围金额、实际报销数额等众多数据，给刑事案件审查工作带来诸多考验。”办理这起涉医疗保障基金案的检察官告诉记者。

为此，承办检察官认真学习《医疗保障基金使用监督管理条例》《莆田市基本医疗保险基金区域点数法总额预算和按病种分值付费管理暂行办法》等，深入了解医疗保障基金政策。承办检察官通过深化数据比对，紧紧围绕案涉患者手术项目住院总费用、符合范围金、实际报销数额等核心数据，通过行政监管部门监管系统进行查询穿透，逐人逐月还原相关数据，并结合涉案医院资金账户流水逐月逐年比对，形成一一对应关系，为后续案件办理夯实基础。

同时，为排除合理怀疑、实现精准指控，承办检察官委托司法审计机构对涉案诊疗项目住院费用、医疗保障基金统筹基金支付情况及实际发生额等进行司法审计，最终认定涉案定点医疗机构通过变造诊疗项目医学检测报告，骗取国家医疗保障基金4万余元。

协同链断根

追回资金

为强化打击效果，涵江区检察院坚持协同思维，持续加强与医保、卫健、公安等部门的联系，凝聚打击医保诈骗工作合力。

在政策把握方面，涵江区检察院商请医疗保障行政部门指派专业人员配合开展工作，协助查阅、复制有关专业资料；在办案数据方面，强化与医疗保障基金中心的交流，强化分析比对，核算医疗保障基金损失数额；在事实认定方面，积极引导侦查机关有效侦查，协同侦查机关对涉案定点医疗机构诊疗设备进行调查，并向卫健部门调取相关设备合格证书等，有力打破被告人——该医疗机构医师关于诊疗设备故障的辩解，最终其选择认罪认罚。今年1月，经涵江区检察院提起公诉，被告人被法院判处有期徒刑11个月、缓刑1年3个月，并处罚金1万元。

之后，涵江区检察院坚持“打击犯罪与追赃挽损并重”的办案理念，积极推动医保监管部门追回涉案医疗保障基金，维护医疗保障基金安全。目前，案涉被骗医疗保障基金以及被违规使用的医疗保障基金已被悉数追回。

共治链筑基

强化治理

针对案件暴露的日常监管检查力度不足、医疗保障基金政策宣传不到位等问题，涵江区检察院坚持治罪与治理并重，通过“检察建议+法治宣传”，将办案职能向社会治理延伸。该院积极向医疗保障基金监管部门制发检察建议，推动其不断顺应不同政策背景下新生犯罪手法的变化，压实监管主体责任、提升监管能力；坚持谁执法谁普法、同参与同普法，压实普法责任，多渠道广普及、多部门强协同。

今年以来，涵江区检察院坚持以案释法，强化日常宣传，依托“检察下乡”等活动，深入社区、医院、学校等重点场所，持续开展医疗保障基金政策及相关法律法规的宣传，提升宣传的针对性和覆盖面，营造医疗保障基金“不敢骗、不能骗”的良好社会氛围，持续强化“诚信医保”建设，共同守护医疗保障基金安全。

接下来，涵江区检察院将继续坚持问题导向，协助推进医保领域全链条打击治理，实现医疗保障基金管理高质量发展，确保每一分医疗保障基金都用于增进人民健康福祉。