隐瞒交通事故第三方责任 骗取医保基金被行政处罚

医保基金作为国家为保障公民基本医疗需求设立的专项基金，有着明确的使用规范。然而，不少人对医保资金动了歪脑筋，将本应由肇事者承担的医疗费用，转为由医保基金支付。近日，福州市鼓楼区人民法院发布了一起医保诈骗案。

案情回顾

2021年12月20日下午，陈某甲驾驶电动车至闽侯县南屿镇白漫溪路时，被江某驾驶的电动车撞倒后左脚骨折受伤。陈某甲被送往福州A医院救治，后转至福州B医院治疗。2021年12月28日，陈某甲同其子陈某乙商议后，向医保中心进行外伤报备，报备时隐瞒陈某甲被他人撞伤的事实，谎称系自行摔伤住院，无第三方责任及赔偿。2022年1月11日，陈某甲在福州B医院出院时，陈某乙使用陈某甲的医保卡刷卡结算，骗取国家医保统筹基金41160.74元。

2022年春节前，经公安机关调解，陈某甲获得江某赔偿款共计4.5万元。2022年7月13日，陈某乙至医保中心申请手工报销陈某甲2021年12月20日至2021年12月27日因外伤在福州A医院住院期间的医疗费用。工作人员受理材料后发现异常，经核查发现陈某甲系因第三方责任交通事故受伤住院，遂不予报销，并将相关线索移送公安机关。

2023年6月1日，陈某乙被公安机关抓获。同日，陈某甲主动投案。2023年11月10日，陈某乙向医保中心退还外伤报销款41160.74元。后经检察机关审查，因陈某甲、陈某乙犯罪行为轻微，具有自首、认罪认罚、退出违法所得的法定酌定从轻从宽处罚情节，可免除刑事处罚，决定对陈某甲、陈某乙2人不予起诉，并由公安机关移送医保局建议依法行政处理。

福州市医保局收到公安机关移送的《关于陈某甲、陈某乙诈骗一案违法问题移送函》后，因陈某甲、陈某乙的行为涉嫌违反《中华人民共和国社会保险法》第三十条及第八十八规定，遂进行立案调查。经对陈某甲、陈某乙进行笔录询问，将案件呈报审批，经审核、集体讨论后，福州市医保局作出《行政处罚事先告知书》，并送达陈某甲、陈某乙，告知对2人拟作出行政处罚的事实、理由、依据，及其享有提出陈述、申辩和要求听证的权利。陈某甲、陈某乙申请听证，福州市医保局在听证后，经审核及两次集体讨论，作出案涉《行政处罚决定书》，责令陈某甲、陈某乙退回医保基金（已退还），并处骗取金额41160.74元的3.5倍罚款，即144062.59元。陈某甲、陈某乙不服该行政处罚决定，遂向鼓楼法院提起行政诉讼。

法院审理

骗保事实清楚，处罚于法有据

庭审中，陈某甲、陈某乙表示对自身存在违法行为没有异议，但系因法律意识淡薄及家庭经济困难才犯下错误，并非故意而为，诉请可否降低处罚费用。

庭审后，法官向陈某甲、陈某乙释明，2人骗保的行为违反《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款及第八十八条规定，依法应予以处罚。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条规定，实施行政处罚，适用违法行为发生时的法律、法规、规章的规定。案涉医保骗保行为发生在2022年1月，根据当时适用的《福州市医疗保障行政处罚裁量标准》规定，骗取医保基金支出超过2万元、在5万元以下的，责令退回医保基金，处骗取金额3.5倍罚款。故案涉《行政处罚决定书》适用的依据正确。

虽然理解陈某甲、陈某乙存在家庭困难，但家庭困难不符合《福建省医疗保障基金使用监督管理行政处罚自由裁量基准适用规定》中关于从轻或者减轻的规定的条件，故陈某甲、陈某乙诉求减少处罚金额没有事实和法律依据。

经法官释法析理，陈某甲、陈某乙表示愿意承担自身错误行为带来的后果，并于7月2日向法院递交撤诉申请书，撤回诉讼。

法官说法

第三人侵权，不得用医保基金支付医疗费用

根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。此案中，若由医疗保险基金替肇事者承担损失，不仅会使社会医保基金流失，还会降低侵权人的违法成本。若因第三人侵权造成人身损害，应在就医时如实向医疗机构告知受伤原因，不能既向侵权人要求赔偿，又隐瞒情况享受医保报销。若发生医疗费用应当由第三人支付，但第三人不支付或者无法确定第三人的，可以向基本医疗保险基金申请先行支付；基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。除基本医疗保险基金，社会保险基金还包括基本养老保险基金、失业保险基金等。以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，不仅要退回骗取的社会保险基金，还将面临骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，甚至可能触犯《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定构成诈骗罪，被依法追究刑事责任。

法官提醒

医保基金事关广大群众的切身利益，对国家稳定发展至关重要。参保人员在享受医疗保障待遇的同时，亦有义务维护医疗保障基金持续健康发展。医保骗保行为具有极大的社会危害性，不仅严重威胁医保基金的安全稳定，更会直接损害广大人民群众享有的医疗保障合法权益。作为公民，应秉持诚信原则，守好道德底线，不踩法律红线，主动学习医保政策，增强自我防范意识，自觉抵制和坚决防范医保骗保行为。