医疗险拒赔外购药费，是否合理？ 法院：合理且必要的费用应赔付

外购药指患者根据医生建议或自行决定，通过医院以外的渠道购买药品的行为。现实中，保险公司常常以“不在特药目录”为由将外购药费理赔申请拒之门外，由此引发不少纠纷。近日，漳平市人民法院审理了一起人身保险合同纠纷案。

案情回顾

2023年4月1日，王某在某保险公司处为自己投保“百万医疗险”（商业补充医疗保险），保险期为2023年4月1日至2024年3月31日，保障范围包括恶性肿瘤医疗费用保险金和恶性肿瘤特定药品保险金，保险合同附有《恶性肿瘤特定药品目录》。

2023年9月5日，王某被确诊为肺癌。治疗期间，王某根据医院处方在院外药店购买药品A用于治疗，累计支出5万元。后王某向某保险公司申请理赔，某保险公司以“药品A不在《恶性肿瘤特定药品目录》内，公司不应承担恶性肿瘤特定药品保险金理赔责任”为由，拒绝赔付外购药费5万元。

法院审理

符合赔付条件，应支付购药费

法院经审理认为，“恶性肿瘤医疗费用保险金”系针对被保险人因治疗恶性肿瘤产生的合理且必要的医疗费用，而“恶性肿瘤特定药品保险金”系针对《恶性肿瘤特定药品目录》内药品的专项保障，两者分属不同责任范畴。保险公司以“药品A不在《恶性肿瘤特定药品目录》内”为由拒赔，混淆了两项责任的边界。《恶性肿瘤特定药品目录》是对“特药责任”的范围界定，而非对“医疗费用责任”的限制。王某所购药品A系经医疗机构诊断后开具处方、直接用于肺癌治疗的必需药品，属于“合理且必要的医疗费用”，符合“恶性肿瘤医疗费用保险金”的赔付条件。

综上，法院判决某保险公司向王某支付5万元外购药费。

法官提醒

如何避免“救命钱”被拒赔？

1. 投保时细审条款。如果合同中包含“特定药品目录”，务必向保险公司索要完整清单，并了解目录外药品的赔付规则。

2. 治疗中留存证据。确保处方上明确注明药品名称、用量及外购原因，保存正规药店开具的发票，确保药品信息与处方一致。

3. 遇拒赔依法维权。遭遇拒绝理赔的情况时，先与保险公司进行沟通，要求其书面说明拒赔理由，必要时可向法院提起诉讼，通过法律途径维护自身权益。