一场医保基金保卫战

医保基金，是老百姓紧要关头的“救命钱”，分毫皆系民生，容不得半点侵占。然而，一些不法民营医院为谋取私利在医保基金上打起了歪主意，通过虚构医疗服务，不断侵蚀医保基金。

2023年底，一份涉嫌医保诈骗案件相关线索的材料进入福州市长乐区检察院的视野，一场历时两年多、跨越多部门协作的医保基金保卫战、关乎民生福祉的攻坚战就此打响。

日前，长乐区检察院办理的福州市首例民营医院虚构医疗服务的医保诈骗案尘埃落定。经过立案监督、一审抗诉、终审判决，7人被以诈骗罪、虚开发票罪判处有期徒刑，最高刑期达14年6个月。该案涉及2900多份虚假病历，涉案金额1200余万元，300余万元已追赃挽损到案，以精准法律监督积极回应群众期盼。

一张普通的医保卡，为何会沦为不法分子的敛财工具？这背后，是利欲熏心的铤而走险，更是一场正义与邪恶的较量。

“优惠”噱头

日前，在长乐城区，某民营医院大楼显得尤为冷清，这里已人去楼空。谁曾想到，两年多前，这里每天前来就医的人员还络绎不绝。

多年前，这家民营医院的法定代表人因经营不善，将医院经营权承包给了涉案人谢某某，双方约定法定代表人不变，租金40万元/年，谢某某自主经营、自负盈亏。

起初，谢某某接手后主打男科项目，可经营了一段时间，效益始终不尽如人意，急着赚快钱的他，很快就动起了歪心思。

谢某某深知，普通群众对胃肠镜检查治疗需求大，且中老年人居多，防范意识较弱。于是，他以中老年人为主要目标，将黑手伸向医保基金，以此作为牟取暴利的“生意经”。

说干就干。谢某某拉拢来另外两名股东颜某某、于某某，三人一拍即合，职能分工明确：谢某某作为民营医院的股东会负责人，颜某某担任院长，于某某担任护士长。

“胃肠镜检查治疗只要300元，其他一律不收钱”“医保卡放我这，过两天再来取”……2022年4月至2023年9月间，这样的“优惠”宣传在长乐城乡随处可见。谢某某等人组织员工张某甲、杨某甲、杨某乙、张某乙等人以“企业赞助，持医保卡可以免费住院、低价治疗”等为噱头，通过招揽、利诱群众，吸引不少城乡医保卡持有人到该院进行胃肠镜检查治疗。 

殊不知，这背后藏着一套环环相扣的骗保套路。

“我们多数都是只交了300元钱，并把医保卡给对方，然后做了胃肠镜的检查和治疗。”据多数就诊人向公安机关坦言，收费这么低，他们也顿感蹊跷，但对方说医保会报销，因此他们也没太在意。至于收费明细、医保报销比例及金额，他们也是稀里糊涂。

直到2023年10月，有业内人士发现其中的“猫腻”后，向长乐区卫健局举报该民营医院涉嫌医保诈骗，这也成为揭开这起医保诈骗犯罪链条的“钥匙”。

虚构病历

长乐区卫健局收到举报后，立即展开初步核查，很快发现涉案医院存在虚构病历、虚增胃肠镜息肉数量等可疑情形，随即将涉嫌医保诈骗相关线索材料移送至长乐区医保局、公安局和检察院。

但是，案涉2900多份病历，面临案情复杂、取证困难等难题。长乐区检察院随即开展提前介入，引导公安机关侦查，从而逐步查明了案件事实：案涉部分病历系虚假制作，案涉医院通过虚增息肉数量、虚构手术项目等方式骗取医保基金，其金额已达到诈骗罪立案标准。

为此，长乐区检察院同步开展行政公益诉讼工作，督促相关职能部门依法履职，召集公安、卫健、医保等部门多次召开联席会议，协调推进案涉2900多份病历的核查、医保基金去向审计、紧急止付未拨付医保基金等重要证据固定工作。

“这是最清晰、最直观的证据，能直接看出病患真实息肉数量等。”承办检察官介绍，涉案医院病患的原始胃肠镜底片这一重要证据的固定，成为案件突破口。

“病患真实的息肉数量，与医院上报医保报销的数量严重不符，有的患者只有一两颗息肉却被虚增到二三十个。此外，该医院未采购过ESD手术（内镜下黏膜剥离术）的耗材，也没有实施该手术的资质，却在医保系统中虚假申报了200多例ESD手术的费用。”承办检察官回忆道。

经调查发现，该民营医院存在“影子病床”“影子病人”等现象——整个医院的病床常年空无一人，却在医保系统中上传了大量虚假住院记录，以此骗取报销款项。“也就是说，不法分子通过虚构医疗服务来骗取医保基金。”承办检察官说。

此外，承办检察官还发现，2023年10月至2024年1月间，颜某某、于某某等人在被举报后又以相同手段通过长乐另一家民营医院实施骗保行为，两家民营医院共计骗取医保基金1200余万元。

医保基金流向何处？随着调查的深入，长乐区检察院通过摸排案涉医保基金去向后发现，谢某某等人还通过虚开增值税普通发票等手段，将骗取的800余万元医保资金套取至犯罪分子个人账户，涉嫌虚开发票犯罪，遂将该线索移送公安机关督促侦查，实现了对医保诈骗全链条的精准打击。

“必须把案件办深办透，让每一笔被骗的医保基金都有下落，让犯罪分子无处遁形。”承办检察官的话，道出了办案团队的决心。

个案破局

2024年12月，检察机关以谢某某等7人涉嫌诈骗、虚开发票罪提起公诉。2025年7月，法院作出一审判决，谢某某等4名被告人犯诈骗罪、虚开发票罪，杨某甲等3人犯诈骗罪，7人被分别判处有期徒刑14年6个月至3年不等的刑罚，并处罚金55万元至2万元不等。

因一审判决未对起诉书中诈骗未遂部分事实予以认定，长乐区检察院经研究，于2025年8月以部分事实认定错误为由依法提起抗诉，2025年11月获福州市中级人民法院支持改判，以严谨履职守住司法公正底线。

找准“病灶”，才能开对“药方”。立案监督仅是破局的“先手棋”，唯有打好监督“组合拳”，方能彻底赢得这场医保基金保卫战。

“医保基金是人民群众的‘救命钱’，守护医保基金安全，需要多方发力。”长乐区检察院始终坚持治罪与治理并重，在办好案件的同时，深入剖析案件暴露出的医保监管、医疗行业规范等领域的漏洞，打出一套全方位、多层次的监督“组合拳”。

针对办案中发现的行业监管等问题，检察机关先后向区医保局、卫健局、市场监管局、税务局制发5份检察建议书，推动相关部门开展行业治理。

在检察机关的推动下，长乐区医保局对辖区内470家定点医药机构开展全面检查，拒付或追回医药机构违规金额754万余元；长乐区卫健局对涉案民营医院涉嫌出租、出借医疗机构执业许可证的行为立案查处，对伪造病历资料的医师予以警告、罚款并吊销其《医师执业证书》；长乐区市场监督管理局对36家广告经营主体进行检查，对2家违法发布医疗广告的医疗机构立案处罚；长乐区税务局立案查处11家帮助虚开发票骗取医保基金的企业，追缴税款5万余元。

为强化警示震慑效应，2025年6月，长乐区检察院还联合省市两级检察院，开展该案听庭评议及庭审观摩活动，邀请市、区两级卫健、医保单位工作人员以及长乐区医疗机构代表70余人出席观摩，以鲜活案例敲响行业廉洁警钟。

医保基金，是弱者得以庇护、病者得以救治的希望之源。只有织密监管网络，堵塞制度漏洞，才能确保医保基金被用在刀刃上，真正成为人民群众的健康保障。

“我们以立案监督打开突破口，以追诉漏罪实现全链条打击，以庭审观摩强化警示效应，以检察建议推动行业清源，以审判监督守护司法公正。”长乐区检察院相关负责人表示，该院将进一步立足法律监督职能，强化数字赋能，深化行刑衔接，构建“惩、治、防”一体化工作格局，切实守护好医保基金安全防线，让民生保障更有温度、更具力度，让医保基金真正成为百姓“定心丸”。