病历失真致无法鉴定 医院存在过错担全责

医疗纠纷中，司法鉴定是厘清诊疗过错、认定因果关系的关键依据，而病历是记录诊疗全过程的核心凭证，直接关系到责任认定与公平裁判。若因医院自身管理疏漏，导致病历存在书写不规范、记录矛盾甚至篡改伪造等问题，致使鉴定无法进行，相关法律责任应如何认定？近日，漳平市人民法院审理一起医疗损害责任纠纷案。

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案情回顾

2025年10月，患者小芳在漳平某医院顺产分娩后，出现骨盆疼痛、无法翻身等症状，经诊断为耻骨联合分离、左侧髂骨撕脱性骨折。小芳认为自身损伤与某医院的分娩诊疗行为有关，双方由此引发医疗纠纷。

随后，小芳将某医院诉至漳平法院，并申请对诊疗行为与损害后果的因果关系及过错参与度进行司法鉴定。鉴定机构受理后要求双方补充病历资料，小芳在法院组织质证时指出，其家属拍摄的部分病历材料与某医院提交的封存病历存在多处不符，认为封存病历已丧失真实性，不能作为鉴定依据。后鉴定机构以双方对鉴定材料的真实性无法达成一致、无新证据佐证为由，终止此次鉴定并予以退鉴。经法院核查，案涉病历确实存在诊疗时间记录失真、诊断结果前后矛盾等实质性错误。

法院审理

法院经审理认为，某医院在病历制作、管理环节存在重大疏漏，未尽到基本的注意义务及规范管理责任，导致案涉病历丧失作为认定诊疗行为合法性、合理性的基础功能。根据《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条“患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料”之规定，某医院因自身管理失职导致关键证据存疑且无法通过鉴定厘清责任，依法推定其存在过错，某医院应当对此承担不利法律后果和全部赔偿责任。

法官说法

病历管理并非简单的文书归档工作，而是事关医疗质量安全、法律风险防控的关键环节。医疗机构作为病历的制作、保管及提供主体，对保障病历材料的真实性、完整性、客观性负有不可推卸的首要责任，应严格执行《病历书写基本规范》，建立健全病历质控与管理制度，严禁任何篡改、伪造、隐匿、销毁病历等行为，避免因病历瑕疵导致的败诉风险。患者在就医过程中应妥善保存诊疗材料、缴费凭证等，发生医疗纠纷后要及时封存病历，通过诉讼、调解等合法途径表达诉求，切勿采取过激行为。医患双方均应坚守法治底线，秉持理性态度化解纠纷，共同维护良好的医疗秩序和公正的法治环境。